Resoconto delle principali risultanze del “XIITH INTERNATIONAL PAIN CLINIC” DELLA WORLD SOCIETY OF PAIN CLINICIANS (Società Mondiale dei Clinici del Dolore).
Presso il Centro Congressi del Lingotto si è tenuto dal 4 al 7 Luglio 2006 il 12º Congresso della World Society of Pain Clinicians (Società Mondiale dei Clinici del Dolore). Si è trattato di un evento scientifico che ha richiesto un grande impegno organizzativo: quattro giorni di lezioni, dibattiti, tavole rotonde, workshop, in simultanea su cinque sale. Non mi avventurerò pertanto, nell’impossibilità di poterlo fare, su un resoconto dettagliato dell’incontro ma cercherò piuttosto di riferire alcuni messaggi importanti che sono stati lanciati in questa sede.
La World Society of Pain Clinicians (WSPC) è una società scientifica con oltre venti anni di attività alle spalle durante i quali ha mantenuto fede alla sua missione e cioè di contribuire a disseminare le conoscenze scientifiche correlate al dolore che potessero essere utilizzate nella pratica quotidiana. I clinici del dolore che seguono le nostre iniziative sanno che essi potranno trovare le informazioni che cercano vale a dire quelle che regolano la “best clinical practice” nel campo del dolore.
Noi siamo stati felici della larga partecipazione di delegati (oltre 600) i quali hanno scelto di raggiungere Torino per questo evento. È stata una grande opportunità di incontro, di dialogo oltre che di scambio di esperienze e di informazioni mediche. Molti i delegati provenienti come si dice “dall’altra parte del globo” vale a dire dall’estremo oriente, sud america, oceania. I partecipanti provenivano da ben trentasette paesi differenti, ciascuno con il proprio bagaglio di esperienze e con il proprio retroterra culturale. Ci ha fatto molto piacere, ad esempio, vedere partecipare alle varie sessioni, fianco a fianco, medici israeliani e medici iraniani, a riprova che i nostri incontri servono anche a gettare ponti di amicizia e di comprensione che vanno al di là del fatto scientifico in se stesso.
Si è trattato di un meeting internazionale vero, dove gli stranieri erano di gran lunga maggioritari. Ciò ha due spiegazioni: in Italia gli interessati alla Medicina del Dolore, sebbene molto competenti, sono ancora una schiera alquanto sparuta. Il fatto poi che il congresso si sia tenuto in lingua inglese senza traduzione simultanea ha posto in evidenza come ancora oggi il medico italiano non ami molto parlare in una lingua differente dalla propria.
Col passare degli anni, questo importante appuntamento nella vita della nostra società, che si ripresenta ad anni alterni (pari), è diventato un evento di riferimento per quei clinici e ricercatori interessati nello sviluppo della Medicina del Dolore intesa come branca a se stante. Infatti, se è vero che ogni medico debba conoscere, riconoscere e sapere trattare il sintomo dolore, vale a dire quel dolore che viene inteso come campanello di allarme di un evento patologico acuto sottostante, la diagnosi ed il trattamento adeguato di quadri di dolore complesso, persistente o cronico come certi quadri di dolore neuropatico, di CRPS, di dolore rachideo, di dolore oncologico, ecc. vengono affidati a clinici esperti in questo campo, i clinici del dolore. I pazienti possono tollerare che gli specialisti si assentino nel corso dell’anno per andare ad incontri scientifici come questo tuttavia si auspicano e richiedono che, al loro ritorno, essi siano realmente in grado di offrire loro qualcosa in più in termini di novità farmacologiche o di possibilità di trattamento interventistico.
Al meeting noi abbiamo avuto, come invitati, la partecipazione di più di cento esperti di assoluta fama internazionale. Questi hanno offerto ai partecipanti una ampia varietà di letture magistrali, workshops e seminari. Sono stati presentati e discussi casi clinici, dettagli tecnici, e molti dei cosiddetti “segreti dell’arte” sia a livello diagnostico che terapeutico. La soluzione dei problemi dei pazienti sofferenti per dolori cronici richiede una lingua comune tra tutti i vari specialisti i quali devono capirsi e potersi spiegare tra di loro, prima ancora di farlo con i loro pazienti. In altre parole è necessario che tutti si riferiscano ad una tassonomia comune. È necessario poi che si utilizzino sistemi di valutazione del dolore (monodimensionali o multidimensionali) che siano condivisi a livello internazionale. Le terapie proposte devono seguire algoritmi definiti, essere EBM, poggiare su studi RCT ed essere validate, anche se non è sempre facile applicare questa metodologia e praticare questo approccio sui pazienti sofferenti per evidenti problemi etici.
Oggi, anche se una larga parte delle conoscenze scientifiche sono disponibili su riviste specializzate, su libri, su internet diventa necessario, anzi indispensabile avere una arena scientifica come questa realizzata a Torino dove potere discutere su temi controversi, discutere di progressi clinici, tecnici e tecnologici, scambiare opinioni ed esperienze ma anche impressioni e sensazioni in attesa di verifica.
Perchè Il Xiiº Meeting Della Wspc In Italia Ed A Torino?
Come per ogni evento internazionale vi sono state altre candidature però ala fine siamo riusciti a farci valere all’interno del Board. Non è tata una operazione di pirateria. Direi che si è rattato piuttosto di un riconoscimento del lavoro svolto dai Clinici del Dolore italiani in questi anni. Nel nostro paese la Medicina del Dolore, anche se non ancora riconosciuta ufficialmente come branca a se stante come è avvenuto altrove, è tuttavia presente e non da ieri. Oggi l’Italia vanta esperti di fama internazionale: articoli e libri importanti sono stati scritti da italiani. Vi sono poi anche gli italiani che hanno scelto di lavorare all’estero e tra questi alcuni insegnano in importanti università.
Sono attualmente italiani alcuni presidenti di società scientifiche internazionali. Mi fa piacere segnalare, oltre al sottoscritto il quale è stato eletto presidente della WSPC a Tokyo nel 2004, altri italiani i quali hanno avuto prestigiosi riconoscimenti internazionali nel campo della medicina del dolore. Il prof.Varrassi dell’Università degli Studi di L’Aquila è attualmente presidente europeo della EFIC, il Dr.Ivani (Direttore della SOC di Anestesia del Regina Margherita) è presidente europeo della ESRA mentre il Prof. Meglio della Università Cattolica di Roma è presidente mondiale della Società di Neuromodulazione.
Lo scrivente, cuneese di nascita e braidese di adozione, ha proposto Torino come sede del meeting non solo per l’affetto che lo lega a Torino dove ha frequentato l’Università e poi la specializzazione in Anestesia, sotto la guida del compianto Maestro Prof. Enrico Ciocatto ma soprattutto perché Torino è stata la culla della Anestesia e della Terapia del Dolore (così veniva chiamata a quei tempi la Medicina del Dolore) italiana. Mi pareva doveroso portare questo prestigioso evento nella nostra regione, quasi a ricordare che quella Scuola di Terapia del Dolore che ad un certo punto pareva essersi interrotta od estinta in realtà ha continuato ad esistere e ad operare fattivamente.
Il Dolore Cronico Come Malattia
Oggi nuovi concetti si stanno affacciando alla scena internazionale. Questi sono il riconoscimento che il dolore cronico è una malattia di per sé (“pain as a disease”) come ci ha ricordato il prof. David Niv di Tel Aviv. Le dimensioni e la gravità del problema provano che il dolore cronico è di per se stesso una malattia con un notevole impatto sociale.
Nel 2006 è stata condotta a livello europeo una estesa indagine epidemiologica su 46.394 soggetti adulti. Essa ha documentato che il dolore cronico costituisce un grave problema clinico ma anche sociale. Infatti il 19% dei soggetti intervistati dichiarava di aveva sofferto, nel corso dell’ultimo anno, di dolore per un periodo superiore a sei mesi. Nel 34% di questi soggetti, il dolore raggiungeva i livelli più elevati di intensità (VAS 8-10). La presenza del dolore si accompagnava inoltre a: depressione (21% dei casi) ed a riduzione della capacità lavorativa (nel 61%). Il 19% dei soggetti di questo gruppo dichiarava inoltre di avere perso il lavoro a causa della persistenza del dolore.
Dall’indagine epidemiologica europea traspare che gli intervistati lamentano una generale insoddisfazione per le cure ricevute: oltre la metà dei soggetti era stata curata con farmaci antinfiammatori. I FANS si erano rivelati non adeguati per trattamenti prolungati ed inefficaci in molti casi (dolore neuropatico). In generale, dallo studio si ricava la presenza di una grave lacuna culturale riguardo al problema “dolore cronico”. Quadri di dolore cronico non possono essere risolti mutuando algoritmi terapeutici presi a prestito dalla terapia del dolore acuto. È un errore grave essere convinti che il dolore cronico non sia altro che un sintomo persistente e come tale doverlo trattare.
I dati riportati in questo recente studio epidemiologico non si discostano di molto dalle nostre impressioni di clinici del dolore e riflettono appieno la nostra esperienza quotidiana. La classe medica non ha ancora preso coscienza che il dolore cronico non è un dolore acuto che si trascina nel tempo e che il perdurare di questi convincimenti è clinicamente ed eticamente inaccettabile. L’inappropriatezza delle cure, oltre che essere causa di insuccesso terapeutico e di sofferenze comporta un aggravio della spesa sanitaria per l’uso improprio delle risorse e per il controllo delle complicanze. Esistono, al contrario, farmaci e procedure con precise indicazioni per il trattamento di quadri di dolore cronico.
Verso Una Nuova Definizione Di Dolore: Un Imperativo Per I Nostri Tempi
Un’altra interessantissima lettura ci è stata proposta dal prof. Edoardo Ibarra, presidente della associazione latino-americana del dolore (Fedelat). Ibarra ci ha ricordato come negli ultimi 50 anni, il tema del dolore e del suo trattamento abbia avuto un riconoscimento internazionale, non solo come specialità medica a se stante, ma anche come oggetto di ricerche scientifiche e di analisi filosofica.
Nel tentativo di approfondire la comprensione scientifica e filosofica dell’esperienza di dolore e di ottimizzarne il trattamento, sono state utilizzate molte discipline ed un elevato numero di approcci. Questi hanno incluso l’approccio multidisciplinare, multimodale e biopsicosociale e le teorie sulla modulazione del dolore, le teorie della medicina palliativa, le metodologie di modificazione del comportamento e le strategie psicologiche.
Si è arrivati così agli studi sui recettori di membrana, sui canali ionici, alla definizione di dolore neuropatico, alle modificazioni plastiche indotte nel sistema nervoso, alla interazione selettiva di agenti chimici sui canali coinvolti nella trasmissione del dolore, all’azione sulla trascrizione dello RNA, all’alterazione chimica dei processi centrali, alla realizzazione di sistemi impiantabili di neuromodulazione, ai sistemi di microinfusione spinale, alle procedure mini invasive intradiscali, alle procedure a radiofrequenza, e ad altri studi ancora che ci hanno portato sempre più vicino alla comprensione dell’esperienza di dolore ed ai sistemi per prevenirla in modo efficace, trattarla ed in alcuni casi ad eliminarla.
Anche la filosofia ha dato un contribuito, con studi di elevato spessore, alla comprensione del tema dolore. Essi ci offrono la prospettiva delle loro ampie implicazioni che si proiettano in tutti gli aspetti della società e sulla qualità generale della vita umana. Negli ultimi tempi un’analisi umanistica e giuridica, riconoscendo nel dolore il flagello più terribile del genere umano sin dalle sue origini ed una malattia di per se stessa, ha portato al riconoscimento della Terapia del Dolore come un Diritto Fondamentale dell’Uomo. Dobbiamo rendere merito ai padri della Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo ed alla loro consapevolezza e capacità di riconoscere la sofferenza umana dovuta al dolore, per averla inclusa nel Diritto al Trattamento del Dolore, all’interno dei Diritti al Trattamento delle Malattie ed al Diritto alla Salute. Dal punto di vista morale, etico e storico sarebbe inaccettabile per chiunque abbia bene a mente le intenzioni dei padri della Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo, volere proporre il Trattamento del Dolore come un Diritto Umano di nuova concezione.
Diventa pertanto di fondamentale importanza la campagna promozionale in atto per il riconoscimento universale esplicito del Trattamento del Dolore come un Diritto Fondamentale dell’Uomo consci tuttavia dei vari compromessi che dal punto di vista giuridico avviluppano il Diritto al Trattamento delle Malattie, riconosciuto a livello mondiale, all’interno del più ampio Diritto alla Salute.
Attraverso una serie di tappe fondamentali quali la riclassificazione del dolore cronico ad opera della OMS, l’attibuzione di nuovi codici ICD, espressione di una nuova definizione di dolore, altre agenzie quali l’ONU, il parlamento europeo e singole nazioni non mancheranno di riconoscere che il Trattamento del Dolore è un Diritto Fondamentale dell’Uomo, come è già avvenuto per tutte le altre malattie e per i problemi correlati alla salute. Questa successione di eventi logici e le loro conseguenze porteranno a profonde implicazioni di tipo morale e giuridico a livello globale ma soprattutto renderanno giustizia a milioni di esseri umani sofferenti.
Nelle società più avanzate si sta già facendo avanti il convincimento che un trattamento adeguato del dolore non può essere soltanto una necessità di tipo umanitario, né si può considerare l’accesso alla Medicina del Dolore come una pratica da incoraggiare basandosi soltanto sul fatto che si intravede in questa operazione un risparmio economico. Esso non può neanche essere demandato alla ottemperanza ad una precisa visione religiosa che si può avere o non avere. Un adeguato “Trattamento del Dolore” deve rientrare tra i Diritti inalienabili e fondamentali dell’Essere Umano che ogni società deve potere garantire ai propri cittadini. Questi convincimenti ci impongono fino da ora di chiedere agli Enti ed Istituzioni che hanno responsabilità nell’ambito della salute e della formazione, di prendere le dovute iniziative per adeguare la situazione clinica ai gold standard indicati dalle società scientifiche.
Costruiamo un ponte tra la Oncologia e la Medicina del Dolore
Potrei sottotitolare questo simposio della Grünenthal : “quando l’industria farmaceutica sale in cattedra”. Si è trattato di un simposio di altissimo profilo e molto toccante. Sono stati presentati (due volte al giorno) ad una classe di 50 partecipanti per turno alcuni casi clinici di dolore oncologico a carico di pazienti olandesi. Sei casi in tutto. La particolarità è stata che i pazienti avevano acconsentito (e così i loro familiari ed i curanti) ad essere ripresi da una telecamera (tipo candid camera) nel corso della loro vita quotidiana e per tutto il loro iter di malattia, fino alla morte. Un regista di fama internazionale ha poi montato l’enorme quantità di materiale registrato fino ad ottenere un DVD per ogni caso. Alla presenza di un panel di Oncologi, Clinici del Dolore, Psichiatri, Esperti di Bioetica sono stai proiettati alcuni dei momenti cruciali dell’esistenza di questi pazienti. Poi le domande: che cosa avreste fatto voi al posto di quei medici? Sono stati commessi degli errori? Quali riflessioni? … È stato un simposio ad altissimo impatto emotivo. Sicuramente un nuovo sistema didattico e pedagogico, di grande impegno e molto apprezzato dai partecipanti.
Per concludere un breve cenno alle terapie mini invasive. Il tema della neurostimolazione è stato affrontato da Giancarlo Barolat, torinese di nascita e prof di neurochirurgia funzionale alla Thomas Jefferson University. La sua enorme esperienza in materia fa di lui uno dei maggiori esperti mondiali del settore. Come sempre la sua esposizione chiara ed un ricco corredo iconografico hanno fornito lo stato dell’arte fino a condurci alle nuove prospettive di applicazione di questa affascinante modalità terapeutica.
Per coloro che fossero interessati agli atti del congresso, essi sono disponibili presso la casa editrice Monduzzi International. Altre informazioni sul sito www.painclinicians.org .
Articolo pubblicato il: 10/02/2007
Autore: redazione
